Les aspects médicaux de l’infertilité Halakhique

Par Dr H’ava-Yaël Schreiber
Gynécologue spécialisée en fertilité
Cabinet médical « Em Kol Hai », Hopitaux Shaarei Zedek et Bikour Holim, Jérusalem

Le but de cet article est d’expliquer et de développer quelques points qui pourront aider mes confrères médecins et les rabbins spécialistes dans le domaine de la gynécologie, et non de m’ingérer dans les décisions rabbiniques.

Avant d’entreprendre le processus de purification au Mikvé (bain rituel), la femme doit attendre 4 ou 5 jours, selon les différentes coutumes, à partir du début des saignements menstruels, ensuite, lorsque les saignements ont cessé, la femme doit compter 7 jours supplémentaires dits de propreté avant de pouvoir se tremper dans le Mikvé, immersion qui aura donc lieu au minimum le 11ème ou 12ème jour du cycle.
Nous entendons régulièrement parler de « infécondité halakhique » c’est à dire que le jour de l’ovulation a lieu plus d’un jour avant que la femme puisse s’immerger dans le Mikvé et avoir des rapports avec son mari. La fécondation de l’ovocyte par le spermatozoïde est donc impossible.

Afin de comprendre ce problème et de le surmonter, nous devons prendre en considération trois interrogations :
⦁ Quelle est la provenance exacte des saignements ?
⦁ Si l’ovulation se déclenche en effet avant le jour du Mikvé, quelle en est la cause ? : Est-ce l’ovulation qui est précoce car les cycles sont courts ou est-ce que les saignements menstruels sont trop longs et repoussent le Mikvé alors que le jour de l’ovulation a lieu en temps normal ?
⦁ Quels sont les solutions et les traitements les plus adaptés ?

  • Provenance des saignements :

La première investigation que nous devons faire est de vérifier que les saignements proviennent bien de l’utérus. Dans certains cas, c’est le col de l’utérus qui est très fragile et qui saigne. Par exemple, un ectropion sur le col accompagné d’une inflammation ou d’un manque d’humidité peut provoquer des saignements. La femme ne réussit pas à commencer le décompte des 7 jours de propreté alors qu’en fin de compte ces saignements ne font pas partie des lois de Nida puisqu’ils proviennent d’une blessure extérieure à l’utérus (Petsa). Il faut donc, en premier lieu, vérifier si notre problème ne provient pas de cette source.

  • Le cycle menstruel :

Souvent les couples pensent que lorsque le cycle menstruel est court il y a obligatoirement un problème d’infécondité Halakhique. Cela n’est pas toujours le cas.

Nous distinguons deux phases dans le cycle menstruel :
1ère phase – la phase folliculaire (du premier jour des saignements jusqu’à l’ovulation) :
L’endomètre se construit. Dans l’ovaire, une poche dite follicule se développe et à l’intérieur de celle-ci mûrit l’ovocyte. Cette période commence dès le début des saignements et se termine au moment de l’ovulation. En général, l’ovocyte met entre 14 et 20 jours pour arriver à maturation. Cependant chez certaines femmes, la phase folliculaire est plus courte. Si elle est inférieure à 12 jours, la femme pratiquante risque de manquer le jour de l’ovulation. Chez certaines femmes, en revanche, la maturation folliculaire est très lente. Les cycles menstruels sont alors très longs et le jour de l’ovulation aura lieu plusieurs jours après le Mikvé.
2ème phase – la phase lutéale ou lutéinique dite aussi phase sécrétoire :
Elle suit l’ovulation. L’endomètre qui se prépare à la nidation change d’aspect. Cette phase est marquée par un développement de la muqueuse utérine puis par une augmentation de sa vascularisation et de sa richesse en glandes nourricières. L’hormone progestérone est principalement responsable de ces changements. Elle est sécrétée par le follicule qui s’est transformé en corps jaune après l’ovulation. Le taux de progestérone dans le sang monte au moment de l’ovulation et il arrive à son taux maximal au bout de 7 jours. S’il n’y a pas de grossesse, le corps jaune dégénère et s’atrophie, le taux de progestérone redescend peu à peu et au bout d’une semaine, en parallèle avec une descente de l’hormone estradiol, les taux bas provoqueront la venue des règles. La phase lutéinique est donc en moyenne de 14 jours. Donc Normalement l’ovulation a lieu 14 jours avant les prochaines règles. Cependant, une déficience du corps jaune peut être la raison d’une production insuffisante de progestérone. Dans ce cas, la phase lutéale est écourtée de quelques jours ou même d’une semaine et le cycle est ainsi raccourci. Ce phénomène d’insuffisance lutéale est présent dans 5 à 10% des cas de femmes qui souffrent d’infertilité, en particulier de fausses couches à répétition. Cette anomalie se manifeste par des cycles très courts. Il est important de constater que malgré les cycles très courts, la femme ne souffre pas « d’infertilité halakhique ». Le diagnostic de ce problème est donc facile à déterminer : les jours entre l’ovulation et les prochaines règles sont inférieurs à 12 jours. L’ovulation aura toujours lieu après le 12ème jour du cycle et donc après l’immersion dans les eaux du Mikvé. Ce problème peut être dû à un taux élevé de l’hormone Prolactine ou à une endométriose, de l’âge avancé de la femme pré-ménopausée, ou à un dérèglement hormonal (par exemple chez les grandes sportives qui peuvent avoir une phase lutéale de 8 jours). Le traitement adéquat est donc de réparer la défaillance en prescrivant de la progestérone tout de suite après l’ovulation ou en prescrivant une injection de l’hormone HCG au moment et après l’ovulation afin de renforcer le corps jaune. Il est également possible de résoudre ce problème en prescrivant du Clomifène Citrate qui permet d’améliorer la qualité du follicule en le transformant en corps jaune de meilleure qualité.

Exemple d’un cas clinique :
Un jeune couple vient consulter pour « stérilité », mariée depuis un an elle se plaint de cycles courts et est donc certaine de manquer l’ovulation. Elle a déjà essayé de repousser l’ovulation à l’aide d’un traitement estrogénique les premiers jours du cycle ; les cycles se sont allongés, mais toujours pas de grossesse. Une simple prise de sang faite le jour du Mikvé a permis de découvrir que son ovulation en fait avait lieu le 13eme jour (donc après sa Tévila), mais sa phase lutéale durait seulement 9 jours. Une injection unique d’HCG a réglé le problème et une grossesse a été obtenue dès le premier traitement. Il suffit donc du bon diagnostic.
Dans le cas d’un cycle court, il faut se souvenir que le cycle contient deux moitiés, et ce n’est pas forcement la première qui est raccourcie.

Diagnostic du moment exact de l’ovulation :
Afin de déterminer le moment exact de l’ovulation, il ne suffit pas de suivre des courbes de températures et de se fonder sur une sécrétion plus abondante de la glaire cervicale. Les tests qui vérifient le taux de l’hormone LH dans les urines ne sont fiables que lorsqu’il n’y a pas de problème d’ovulation. Ce qui n’est pas le cas lorsque la patiente souffre de déficience des ovaires, comme les cas d’ovaires polykystiques (ovaires augmentés de volume et pleins de follicules en arrêt de maturation, ceci est dû à un déséquilibre hormonal complexe) où le taux de LH est souvent élevé en permanence, perturbant l’interprétation. Une échographie isolée n’est également pas fiable car peut manquer l’ovulation ou prendre un kyste du corps jaune pour un follicule. Une série d’échographies folliculaires tous les 2 jours est plus fiable, mais plus complexe pour la patiente. Seule l’ascension du taux de progestérone dans le sang est la preuve certaine qu’il y a eu ovulation. Après un suivi sérieux de l’ovulation pendant deux mois prouvant que la femme manque le jour de l’ovulation, nous devons en vérifier les causes et définir alors une stratégie adéquate. C’est en fait très simple : Nous avons vu que normalement l’ovulation se produit après le Mikvé. Si ce n’est pas le cas, ou bien elle ovule trop tôt, ou elle saigne trop longtemps.

1. L’ovulation est très précoce (au dixième jour du cycle)
La cause peut être :
– un problème hormonal comme une hausse de la prolactine, une hypothyroïdie, un syndrome des ovaires polykystiques ou encore une entrée en ménopause précoce.
– un problème gynécologique comme une endométriose : l’endométriose est une maladie gynécologique dans laquelle on retrouve du tissu de l’endomètre en dehors de l’utérus, soit sur les ovaires, les trompes, les ligaments qui soutiennent l’utérus et quelques fois, sur les autres organes du petit bassin, comme la vessie, l’intestin et le vagin. Cette pathologie est à l’origine de 20 à 25% des cas d’infertilité. Elle entraîne souvent des douleurs abdominales et afin de la diagnostiquer il faut faire une cœlioscopie.
Quoi qu’il en soit, il s’avère que la femme qui souffre d’ovulation précoce ne tombe pas enceinte à cause des pathologies que nous avons décrites. Le problème de fond n’est donc pas un problème de Halakha. L’ovulation précoce n’est qu’un symptôme du problème. Il faut donc en diagnostiquer les causes et adapter le traitement approprié.
Il faut savoir que les femmes ont tendance avec l’âge à avoir une phase folliculaire courte et donc une ovulation très précoce. Mais ce phénomène est dû à un vieillissement physiologique du follicule et c’est pour cette raison qu’à partir de 44 ans la grossesse est rare même lorsque l’ovulation est après le Mikvé.

2. Les saignements durent plus de 8 jours :
Ce fait doit éveiller chez le médecin la suspicion d’une pathologie de l’utérus comme la présence d’un polype, d’un fibrome ou d’un endomètre trop épais. Afin de le vérifier il faut procéder à une échographie et à une hystéroscopie, parfois même faire une biopsie de la muqueuse utérine. Dans tous ces cas, la femme aura des difficultés à tomber enceinte à cause de troubles au niveau de la nidation. A nouveau, le problème, n’est pas dû à une ovulation précoce.

En fin de compte, les couples qui souffrent d’une vraie infertilité halakhique, c’est-à-dire sans problème gynécologique sous-jacent, représentent moins de 5% des couples souffrant d’infertilité. Sur plus de 600 dossiers étudiés de patientes qui se plaignaient d’ovulation précoce, il s’est avéré que seulement moins de 5% souffraient effectivement d’infertilité halakhique.

Les solutions aux problèmes d’infertilité halakhique :

Lorsque nous avons clairement déterminé qu’il y a « infertilité halakhique » et que la femme manque le jour de d’ovulation à un ou deux jours près, il faut alors trouver un traitement adapté aux symptômes observés :

– Si l’ovulation est précoce et rapide (par exemple elle se produit le 12ème jour chez une femme qui va au mikvé le 13ème jour) il est possible de repousser l’ovulation d’un jour ou deux en donnant de l’œstradiol naturel (17β œstradiol) qui est la même molécule que celle secrétée naturellement par le corps. À des doses correspondant à celles du milieu de la phase folliculaire, elle ne présente pas les mêmes effets secondaires, risques et complications que des pilules contraceptives qui utilisent des hormones synthétiques. L’œstradiol ne sera administré que durant les trois premiers jours du cycle. Cette dose d’œstradiol est bien inférieure à celle prescrite aux femmes en traitement de fécondité et même aux femmes ménopausées.

– si les saignements sont trop longs aux dires de notre patiente, il est bon de lui conseiller d’en discuter avec son rabbin. Il s’avère en effet que certaines femmes font du zèle par rapport aux lois de Nida et s’interdisent ce que les rabbins eux-mêmes permettent.
Il est possible aussi de conseiller à la femme de prendre un traitement non hormonal anti- fibrinolytique à base d’acide TRANXENAMIQUE (Exacyl) qui a pour but de diminuer toute hémorragie. L’Exacyl a très peu d’effets secondaires, mais seul un médecin peut prescrire ce médicament qui est contre-indiqué aux patientes souffrant de problèmes de coagulation sanguine.
Dans certains cas cliniques, il est conseillé de stimuler légèrement l’ovulation avec du Clomifène Citrate. Nous conseillons de prescrire un demi-comprimé par jour pendant 5 jours, ce qui représente un taux plus bas que les taux habituels recommandés par les médecins. Nous conseillons d’essayer cette méthode sur plusieurs mois. Il faut être prudent avec ce type de traitement car la patiente ne souffre pas de problème d’ovulation et nous risquons de lui provoquer une grossesse multiple ou des kystes ovariens. Il est donc recommandé de s’adresser à un médecin spécialiste des traitements de la fertilité.
Pour certaines femmes faisant partie d’une population à risque de cancer du sein, (par exemple les femmes porteuses du gène BrCA), il est déconseillé de prescrire des œstrogènes ainsi que du Clomifène Citrate. Dans ce cas, il est préférable de prescrire du Tamoxifène prescrit en général comme traitement contre le cancer du sein. Il a les mêmes effets sur les ovaires, bien que plus faible, que le Clomifène Citrate et il stimule et repousse l’ovulation mais il n’a presque pas d’effets secondaires.
Il y a un nouveau traitement possible. Il appartient à la classe des inhibiteurs de l’enzyme aromatase (Letrozole). Il stimule moins fortement l’ovulation que le Clomifène, mais diminue considérablement les taux sanguins d’estrogènes. Il est donc considéré comme le traitement de première intention chez les femmes à haut risque de cancer du sein.
Chez les femmes qui ont besoin d’une stimulation ovarienne par injection de gonadotrophines, la stimulation provoque parfois une ovulation précoce. Dans ce cas, le médecin peut freiner le processus en utilisant des antagonistes de la GnRH comme le Cetrotide ou Orgalutran qui prévient l’ovulation prématurée. Ces médicaments ne sont prescrits que dans le cas de traitement de fécondité et seul un médecin spécialisé dans la procréation médicalement assistée peut les prescrire.

Conclusions :

⦁ Il est obligatoire de vérifier que les saignements proviennent bien de l’utérus.
⦁ Il est indispensable de vérifier par un bilan hormonal (E2 + progestérone) que l’ovulation est prématurée et a lieu avant le Mikvé.
⦁ Lorsque la femme manque de beaucoup la date de l’ovulation, nous devons découvrir la ou les raisons médicales.
⦁ Lorsque la femme ne manque que de très peu l’ovulation, en général les solutions sont simples.
⦁ Souvent derrière une imputation Halakhique se cache un problème médical que nous pouvons traiter.

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